Paradox ochrany: Proč nejohroženější děti v institucionální výchově nedostávají individuální péči

Autor textu: Kristýna Zákostelnová

Systém institucionální péče o děti je formálně vystavěn na principu ochrany těch nejzranitelnějších. Děti s komplexními potřebami, tedy s kombinací traumatické zkušenosti, poruch attachmentu, psychiatrických obtíží, mentálního postižení, neurovývojových odlišností či dlouhodobé sociální deprivace, by z této logiky měly být příjemci nejintenzivnější, nejcitlivější a nejvíce individualizované podpory. Potřeba zásadních změn v péči o tuto skupinu dětí je přitom dlouhodobě artikulována v odborných debatách, koncepčních dokumentech i politických prohlášeních. Opakovaně se hovoří o nutnosti posílení meziresortní spolupráce, rozvoje specializovaných služeb a vytvoření funkčních návazných forem péče. Navzdory této dlouhodobé diskurzivní shodě však empirická zkušenost praxe opakovaně ukazuje opačný trend: čím komplexnější jsou potřeby dítěte, tím menší je v institucionálním prostředí prostor pro skutečně individuální práci. Deklarované změny se jen výjimečně promítají do každodenní reality zařízení, která pracují s nejohroženějšími dětmi, a systém tak setrvává ve stavu dlouhodobého provizoria. Individuální péče zůstává spíše cílem formulovaným na úrovni strategií a vizí než reálně dostupnou praxí. Cílem tohoto článku je ukázat, že tento rozpor nelze vysvětlit selháním jednotlivých pracovníků ani nedostatkem odborných znalostí. Jde o strukturální paradox samotného systému institucionální péče, který není nastaven na dlouhodobou práci s extrémní zátěží, přetrvávající nejistotou a vztahovou křehkostí, jež jsou pro péči o nejohroženější děti charakteristické. Právě tato strukturální setrvačnost (kombinace opakovaně deklarovaných změn a jejich minimální implementace) vede k tomu, že individuální péče zůstává normativním ideálem, zatímco každodenní praxe je formována především limity systému.

Nejohroženější děti jako specifická skupina

V odborné literatuře bývají děti s nejvyšší mírou ohrožení označovány jako děti s komplexními potřebami (children with complex needs) nebo děti s komplexním traumatem (complex developmental trauma).[1] Jak ukazují výzkumy v oblasti vývojové psychologie a neurobiologietraumatu, tyto děti nevykazují obtíže pouze v jedné oblasti fungování, ale napříč kognitivní, emoční, vztahovou i behaviorální rovinou.[2] Typickým rysem této skupiny je skutečnost, že chování dětí nelze chápat izolovaně od jejich vývojové historie ani od širšího kontextu biologických, psychologických a sociálních faktorů. Projevy, které jsou v institucionálním prostředí často interpretovány jako problémové, opoziční či agresivní, představují v mnoha případech adaptivní reakce na dlouhodobé ohrožení, nestabilitu a absenci bezpečných vztahů. Současně však nelze tuto skupinu dětí redukovat výhradně na zkušenost psychického traumatu. Vedle dětí s komplexním traumatem se do institucionální péče dostávají i děti s neurologickým poškozením, poruchami regulace impulzivity, poruchami autistického spektra, intelektovým znevýhodněním či kombinovanými vývojovými poruchami, u nichž se výrazná agresivita, dysregulace chování nebo nízká frustrační tolerance objevují jako důsledek strukturálních omezení nervového systému, nikoli primárně jako reakce na vztahové selhání. Společným jmenovatelem těchto heterogenních obtíží je skutečnost, že chování dítěte nelze oddělit od jeho vývojových limitů a adaptačních strategií. Ať již se jedná o dítě s historií opakovaného traumatu, nebo o dítě s neurologickým či vývojovým poškozením, projevy, které instituce hodnotí jako neadekvátní či ohrožující, často signalizují přetížení regulačních schopností dítěte a neschopnost zvládat nároky prostředí. Právě z tohoto důvodu tyto děti potřebují především stabilní, předvídatelné a vztahově ukotvené prostředí, které umožňuje postupnou regulaci nervového systému, snížení míry ohrožení a alespoň částečnou obnovu základní důvěry ve svět a v dospělé. Takové podmínky jsou však v rámci standardně organizované institucionální péče obtížně dosažitelné. Systém, který je strukturován především kolem režimu, kontroly a homogenizovaných postupů, naráží na své limity právě u dětí, jejichž obtíže vyžadují dlouhodobou individualizaci, toleranci k regresi a schopnost pracovat s chováním jako s výrazem omezených regulačních možností, nikoli jako s projevem úmyslného narušování pravidel.

Jedním z klíčových faktorů, který přispívá k omezení individuální péče, je administrativní zátěž spojená s prací s vysoce ohroženými dětmi. Čím komplexnější je situace dítěte, tím více generuje krizových intervencí, odborných zpráv, meziinstitucionální komunikace a kontrolních mechanismů. Tento proces lze analyzovat prostřednictvím konceptu street-level bureaucracy, který rozpracoval Michael Lipsky.[3] Lipsky ve své klasické analýze institucionální praxe ukazuje, že pracovníci v přímém kontaktu s dětmi (nebo klienty) jsou nuceni neustále vyvažovat protichůdné nároky institucionálního rámce a reálné potřeby těch, o které pečují. Tato tenze není nahodilá, ale strukturální: instituce vyžaduje především dokumentovatelnost, předvídatelnost a kontrolovatelnost procesů, zatímco potřeby klientů (v tomto případě dětí s komplexním traumatem, mentálním postižením či přidruženými diagnózami) jsou ze své povahy nestandardní, proměnlivé a obtížně formalizovatelné.[4] V kontextu institucionální péče o děti se tento rozpor projevuje zvlášť výrazně. Čím náročnější je situace dítěte, tím více administrativních úkonů je generováno: vznikají opakované zprávy pro soudy a orgány sociálně-právní ochrany, krizové záznamy, revize individuálních plánů, meziresortní komunikace a interní evaluace. Tyto procesy jsou často legitimizovány jazykem ochrany dítěte, avšak v praxi slouží především k ochraně instituce před právním, reputačním či kontrolním rizikem. Čas, jenž by měl být věnován přímé vztahové práci, je tak systematicky odsouván ve prospěch činností, které jsou auditovatelné, ale z hlediska vývojových potřeb dítěte sekundární. Tento mechanismus je dále posilován skutečností, že právě pro děti s nejvyšší mírou ohrožení neexistují v institucionálním rámci dostatečně rozvinuté a sdílené metodické postupy.[5] Zatímco péče o děti s mírnějšími obtížemi bývá relativně dobře popsána prostřednictvím standardních výchovných či terapeutických modelů, práce s dětmi s komplexním traumatem zůstává často odkázána na implicitní znalosti jednotlivých pracovníků, jejich osobní zkušenost a individuální míru odolnosti. Absence jasných, odborně ukotvených metodik pro tuto skupinu dětí vede k tomu, že instituce volí defenzivní strategii: místo vztahově náročné a nejisté práce se uchyluje ke standardizovaným postupům, které lze snadněji řídit a kontrolovat. Administrativní racionalita tak nefunguje pouze jako vnější zátěž, ale postupně přetváří samotné pojetí péče. Individuální práce je redukována na plnění formálních plánů a dodržování režimových opatření, zatímco vztahová dimenze (klíčová pro děti s raným traumatem) je chápána jako obtížně uchopitelný nadstandard. V důsledku toho dochází k paradoxní situaci: systém deklarující ochranu nejzranitelnějších vytváří podmínky, v nichž je skutečná individualizace péče prakticky nemožná. Zvlášť problematické je, že tento proces není výsledkem vědomého rozhodnutí jednotlivých pracovníků, ale logickým důsledkem institucionální struktury. Pracovníci v přímé péči se ocitají v situaci, kdy musí volit mezi správně vykonanou prací ve smyslu institucionálních kritérií a prací, která by odpovídala vývojovým potřebám dítěte. V prostředí dlouhodobé zátěže, personální nestability a nedostatečné metodické opory se pak administrativa stává nejen povinností, ale i formou obrany, tedy způsobem, jak si udržet alespoň minimální kontrolu nad chaotickou realitou náročné péče.[6]

Ekonomická racionalita institucionálního systému

Další zásadní roli hraje ekonomická racionalita systému. Individuální péče je nákladná nejen finančně, ale také personálně a časově. Vyžaduje nižší počet dětí na jednoho pracovníka,[7] dlouhodobou kontinuitu vztahů a možnost flexibilně reagovat na měnící se potřeby dítěte. Institucionální systémy jsou však zpravidla nastaveny na princip formální rovnosti, tedy poskytování stejného rozsahu služeb všem dětem bez ohledu na míru jejich znevýhodnění. Jak upozorňuje Nancy Fraser, takto pojatá rovnost často zakrývá hlubší strukturální nerovnosti, neboť ignoruje rozdílné výchozí podmínky jednotlivců.[8] V kontextu institucionální péče to znamená, že děti s nejvyššími potřebami nedostávají odpovídající podporu, neboť systém není ochoten (a často ani schopen) alokovat zdroje diferencovaně podle míry zátěže a komplexity situace. Nejohroženější děti představují pro institucionální rámec zvýšené riziko: jejich vývoj je zpravidla nelineární, provázený regresí, opakovanými krizemi a obdobími výrazné destabilizace, které se obtížně promítají do standardizovaných, kvantifikovatelných ukazatelů úspěšnosti péče. Instituce, jejichž fungování je hodnoceno na základě stability provozu, předvídatelnosti chování svěřených dětí a mladistvých a minimalizace krizových událostí, proto přirozeně inklinují k intervencím, jež jsou kontrolovatelné, reprodukovatelné a administrativně uchopitelné, nikoli k těm, které odpovídají skutečné komplexitě potřeb dítěte. Tato logika se zvlášť zřetelně projevuje u dětí, jejichž obtíže přesahují možnosti jednoho resortu.

V praxi se stále častěji setkáváme s dětmi, které nezvládají dlouhodobý pobyt v psychiatrických léčebnách, ať již z důvodu behaviorální dysregulace, kombinace psychiatrické a vývojové problematiky, nebo absence odpovídajících následných služeb a jsou proto přemisťovány do zařízení institucionální výchovy školského typu.[9] Tato zařízení však nejsou koncipována jako zdravotnická ani terapeutická pracoviště a jejich personální, metodické i legislativní možnosti neposkytují prostor pro adekvátní reakci na závažné psychiatrické obtíže. Vzniká tak systémový přesun zátěže: dítě, které nebylo možné udržet v rámci zdravotnického zařízení, je umístěno do školského zařízení, které však nemá oprávnění ani kapacity zaměstnávat zdravotnický personál, poskytovat zdravotní péči v odpovídajícím rozsahu či dlouhodobě nést odpovědnost za klinicky náročný stav dítěte.[10] Instituce školského typu jsou následně nuceny pracovat s obtížemi, na něž nejsou strukturálně ani profesně vybaveny, což dále zvyšuje riziko krizí, restriktivních opatření a sekundární traumatizace jak dětí, tak personálu. Alternativní řešení v podobě přemístění dítěte do zařízení sociálních služeb naráží na další strukturální limity. Specializovaná zařízení schopná pracovat s dětmi s kombinovanými psychiatrickými, behaviorálními a sociálními obtížemi jsou dlouhodobě kapacitně přetížená, často s výraznými čekacími lhůtami, nebo v některých regionech zcela chybí. Meziresortní prostupnost péče tak zůstává spíše deklarovaným cílem než reálně funkčním mechanismem, přičemž odpovědnost za dítě se fakticky přesouvá mezi systémy, aniž by některý z nich disponoval plnými nástroji k adekvátní intervenci. Tato situace odhaluje hlubší strukturální problém: fragmentaci péče napříč resorty školství, zdravotnictví a sociálních služeb, která vede k tomu, že dítě s nejvyšší mírou ohrožení není vnímáno jako společná odpovědnost systému, ale jako obtížně zařaditelný případ na pomezí. Výsledkem je stav, kdy se jednotlivé instituce snaží minimalizovat vlastní riziko a zátěž, zatímco potřeby dítěte zůstávají nenaplněny. Nejohroženější děti se tak paradoxně ocitají v prostoru institucionálního vakua: jsou příliš náročné pro standardní školská zařízení, neudržitelné v rámci psychiatrické péče a současně nemají reálný přístup ke specializovaným sociálním službám. Tento stav přitom není novým ani nečekaným problémem. O nutnosti zásadních změn v systému péče o děti s vysokou mírou podpůrných potřeb se v odborné i politické debatě hovoří již řadu let. Opakovaně jsou formulovány koncepční dokumenty, strategie a pracovní návrhy, které deklarují potřebu posílení meziresortní spolupráce, vzniku specializovaných zařízení a návazných služeb, zejména pro děti s kombinovanými psychiatrickými, behaviorálními a sociálními obtížemi, včetně dětí umisťovaných do výchovně-léčebných oddělení. Tyto debaty však zatím nevedly k systémovým změnám, které by se promítly do reálné dostupnosti péče. Namísto strukturální reformy tak přetrvává stav provizoria, v němž jsou jednotlivé případy řešeny ad hoc, často krizově a bez dlouhodobé perspektivy. Instituce i pracovníci jsou nuceni improvizovat v rámci existujících, kapacitně i legislativně omezených možností, přičemž jakákoli zásadní změna zůstává odsouvána do neurčité budoucnosti. Dlouhodobá absence implementace deklarovaných opatření tak prohlubuje nejen institucionální fragmentaci, ale i pocit systémové bezvýchodnosti, který se promítá do každodenní praxe péče o nejohroženější děti.

Závěrem

Z předloženého článku tak vyplývá, že zkvalitnění péče o děti s nejvyšší mírou ohrožení nelze redukovat na dílčí organizační úpravy či individuální profesní nasazení jednotlivých pracovníků. Problém má systémový charakter a jeho řešení proto vyžaduje zásahy na úrovni institucionálního uspořádání, metodického zázemí i způsobu hodnocení péče. Implikace pro praxi zde nejsou chápány jako soubor technických doporučení, ale jako vymezení podmínek, bez nichž nelze individuální péči o nejohroženější děti dlouhodobě udržet. Základní implikací je nutnost redefinovat pojem individuální péče v institucionálním kontextu. Individuální práce s dítětem nemůže být nadále chápána jako doplněk ke standardnímu provozu či jako projev osobního nasazení jednotlivých pracovníků, ale jako strukturální nutnost vyplývající z povahy potřeb dětí s komplexním traumatem, kombinovanými diagnózami a vysokou mírou podpůrných nároků. To předpokládá takové nastavení péče, které umožňuje dlouhodobou kontinuitu vztahů, flexibilní reagování na vývoj dítěte a práci s regresí a krizí jako legitimní součástí procesu, nikoli jako selháním intervence.

Bez zásadního omezení administrativní zátěže nelze individuální péči v praxi realizovat. Administrativa v současné podobě nepůsobí pouze jako nástroj evidence, ale fakticky strukturuje každodenní rozhodování pracovníků v přímé péči. Implikací pro praxi proto není další rozšiřování kontrolních mechanismů, nýbrž kritická revize administrativních procesů z hlediska jejich skutečného přínosu pro dítě. Zkvalitnění péče zde znamená vytvoření prostoru pro přímou vztahovou práci, nikoli její další vytlačování ve prospěch auditovatelných, avšak vývojově sekundárních činností. Významnou implikací je rovněž potřeba systematického metodického ukotvení práce s nejohroženějšími dětmi. Absence sdílených metodických rámců vede k tomu, že péče je realizována převážně na základě individuální zkušenosti, improvizace a krizového zvládání. Pro praxi to znamená nutnost rozvoje metodik, které reflektují specifika komplexního traumatu, nelineární vývoj a vysokou míru nejistoty, a které zároveň poskytují pracovníkům oporu v situacích, jež nelze řešit standardními výchovnými či terapeutickými postupy. Metodická podpora zde neznamená rigidní návody, ale sdílený odborný jazyk a rámec, jenž umožňuje porozumění a koordinaci péče. Další klíčovou implikací je posílení meziresortní odpovědnosti za děti s vysokou mírou ohrožení. Dokud budou tyto děti vnímány primárně jako problém jednoho sektoru, zůstane péče fragmentovaná a neudržitelná. Zkvalitnění praxe proto vyžaduje jasnější vymezení kompetencí, funkční návaznost služeb a vytvoření struktur, které umožní nést odpovědnost za dítě kontinuálně, nikoli pouze do okamžiku, kdy jeho potřeby přesáhnou možnosti daného zařízení. Bez tohoto posunu zůstane praxe odkázána na krizové přesuny dětí mezi institucemi, které nejsou na jejich situaci adekvátně připraveny

V neposlední řadě článek ukazuje, že kvalita péče o nejohroženější děti je neoddělitelná od podmínek práce v přímé péči. Implikací pro praxi je zde nutnost systematické supervize, dlouhodobé podpory multidisciplinárních týmů a uznání emoční a vztahové náročnosti práce s traumatizovanými a nemocnými dětmi jako legitimní součásti profesní role. Bez těchto podmínek se i odborně kompetentní péče nevyhnutelně redukuje na obranné zvládání provozu, což má přímé důsledky pro děti i pracovníky samotné. Implikace pro praxi tak směřují k závěru, že zkvalitnění péče o nejohroženější děti není otázkou lepších výkonů jednotlivých institucí, ale schopnosti systému jako celku vytvářet podmínky pro dlouhodobou, vztahově ukotvenou a metodicky podloženou práci. Bez této změny zůstane individuální péče nedosažitelným ideálem a každodenní praxe péče o nejzranitelnější děti bude i nadále formována především logikou přežití systému, nikoli potřebami dítěte. 

[1] Pojem children with complex needs je v odborné literatuře užíván pro označení dětí, jejichž obtíže nelze redukovat na jednu diagnostickou kategorii, nýbrž se projevují napříč vývojovou, emoční, behaviorální a sociální oblastí; srov. např. R. D. Adams et al., "Children with Complex Needs: Understanding the Multidimensional Nature of Vulnerability," Child & Family Social Work 14, no. 4 (2009): 403–412. Koncept complex developmental trauma rozvíjí zejména Bessel van der Kolk v návaznosti na klinický výzkum chronického traumatu v raném dětství; viz Bessel A. van der Kolk, The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma (New York: Viking, 2014). K terminologickému vymezení a odlišení komplexního traumatu od jednorázových traumatických událostí srov. též Julian D. Ford et al., "Complex Trauma in Children and Adolescents," Psychiatric Annals 35, no. 5 (2005): 390–398 

[2] Bessel van der Kolk The Body Keeps the Score. New York: Viking, 2014. 

[3] Lipsky, M. Street-Level Bureaucracy. New York: Russell Sage Foundation, 1980. 

[4] Napětí mezi institucionální racionalitou a vývojovými potřebami dětí s komplexními obtížemi je v odborné literatuře popsáno jako strukturální rozpor mezi logikou řízení organizací a logikou dětského vývoje. Děti s komplexním traumatem, mentálním postižením či kombinovanými diagnózami se vyznačují nelineárním vývojem, vysokou mírou nepředvídatelnosti a výraznou závislostí na vztahovém kontextu, což je činí obtížně kompatibilními s požadavky institucionální standardizace. 

[5] Tvrzení vychází z institucionální praxe a z analýzy fungování zařízení pracujících s dětmi s vysokou mírou podpůrných potřeb. Zatímco pro běžné formy výchovné či terapeutické práce existují relativně ustálené metodické rámce, práce s dětmi s komplexním traumatem, kombinovanými diagnózami či výraznou behaviorální dysregulací zůstává v mnoha institucích metodicky neukotvená. Péče je tak často realizována ad hoc, na základě individuální zkušenosti pracovníků, lokálních zvyklostí či krizového managementu, nikoli prostřednictvím sdílených, systematicky rozvíjených postupů. Absence jednotného metodického zázemí přitom zvyšuje institucionální nejistotu a posiluje tendenci nahrazovat odborné rozhodování standardizací a kontrolními mechanismy. 

[6] Popsaný paradox lze chápat jako důsledek institucionální racionality, nikoli jako selhání individuálních aktérů. Rozpor mezi deklarovaným cílem ochrany dítěte a praktickými možnostmi jeho naplnění vzniká z nastavení organizačních struktur, hodnoticích mechanismů a pracovních podmínek, v nichž je výkon pracovníků posuzován především podle dodržování postupů, administrativní bezchybnosti a schopnosti minimalizovat rizika. V takovém prostředí se přímá práce s dítětem dostává do napětí s institucionálními očekáváními, přičemž administrativa plní nejen kontrolní, ale i psychologickou funkci, kdy umožňuje pracovníkům zachovat pocit řádu a zvládnutelnosti v situacích dlouhodobé nejistoty, vysoké emoční zátěže a nedostatečné metodické opory. Obranný charakter těchto mechanismů je třeba chápat jako adaptaci na systémové podmínky, nikoli jako výraz nezájmu o potřeby dítěte.

[7] Víc viz. zákon o ústavní a ochranné výchově: 109/2002 Sb.  

[8] Fraser, N. Justice Interruptus. New York: Routledge, 1997. 

[9] V současné praxi péče o děti s akutními psychiatrickými potřebami existuje značný problém s dostupností lůžkové psychiatrické péče pro děti a dospívající; například v Praze je dle odborných vyjádření deficit desítek akutních lůžek pro hospitalizaci dětí, což vede k situaci, kdy děti čekají týdny na uvolnění lůžka v dětské psychiatrii a jsou během toho dočasně umísťovány na jiná oddělení či jiná pracoviště, která nepředstavují specializované psychiatrické prostředí. Tyto rezidenční kapacity jsou nedostatečné i celorepublikově kvůli celkovému nedostatku péče o duševní zdraví dětské populace, absence specializovaných lůžek a personálních kapacit znamená, že mnohé děti nemohou být adekvátně hospitalizovány ve specializovaných zařízeních a jejich léčba je často řešena mimo ideální klinické rámce. 

[10] Školská zařízení pro výkon ústavní a ochranné výchovy nejsou zdravotnickými zařízeními a nejsou primárně koncipována jako poskytovatelé zdravotní péče; jejich personální a metodické rámce se soustředí na výchovu, vzdělávání a sociální péči, nikoli na výkon zdravotních služeb. Podle současné právní úpravy tato zařízení nemají kompetenci zaměstnávat odborný zdravotnický personál včetně adiktologů, a případná zdravotní péče musí být zajišťována externě prostřednictvím poskytovatelů zdravotních služeb, což však nekoresponduje s tím, jak se má k celkové péči o děti umístěné do zařízení pro výkon ústavní výchovy přistupovat, a jaká péče jim má být v tomto ohledu zajišťována.